"Con il decreto 0885 i pazienti dovranno affrontare più barriere all'accesso": Augusto Galán

L'ex ministro della Salute e direttore del think tank Así Vamos en Salud, Augusto Galán, mette a nudo i dati forniti dal presidente Petro in merito al bilancio triennale della sua amministrazione. Riguardo al decreto di riforma sanitaria recentemente emanato , afferma che gli esperti stanno valutando con preoccupazione più di dieci punti.

Quanto c'è di vero nei dati sanitari del presidente Petro?

Sono inaccurati e insufficienti. Inaccurati perché sono parziali, contengono mezze verità, mancano di contesto e non sono tracciabili nel tempo, il che è molto importante per gli indicatori sanitari. La mortalità dovuta a malnutrizione nei bambini sotto i 5 anni e la mortalità perinatale, ad esempio, sono in calo da 20 anni grazie agli sforzi costanti di diversi governi. E i dati sono insufficienti perché non presentano tutti i dati di salute pubblica. Ad esempio, non menzionano i dati sulla febbre dengue, che ha raggiunto il picco più alto di casi nella storia nel 2024, con oltre 320.000 persone colpite e quasi 3.000 casi classificati come gravi, potenzialmente fatali.

Come si combatte la dengue?

Con la gestione dei vettori. Il cambiamento climatico, in particolare il fenomeno El Niño, ha effettivamente un impatto, e forse per questo motivo è peggiorato. Tuttavia, è necessario il controllo dei vettori della zanzara Aedes aegypti, la stessa che causa la febbre gialla. Quest'anno sarebbe stata necessaria una dichiarazione di emergenza sanitaria, perché 93 casi sono praticamente il quadruplo del numero registrato nel 2024. In base al numero che abbiamo nella serie dal 2010, che è un dato ufficiale, per molti anni non ci sono stati casi di febbre gialla. Né sono stati presentati dati sul numero di pazienti affetti da tubercolosi, che è aumentato del 6% nel 2024 rispetto all'anno precedente.

Ma la tubercolosi non dovrebbe essere una malattia prevenibile e curabile?

Sta riemergendo non solo in Colombia, ma in tutto il mondo. È un problema di salute pubblica probabilmente correlato all'uso indiscriminato di antibiotici, ma ha anche altre cause legate alla povertà e al sovraffollamento, ad esempio nelle carceri. La tubercolosi è altamente contagiosa. Inoltre, non ha menzionato nulla sull'AIDS.

Stanno cambiando il modello del sistema sanitario senza un adeguato supporto legale. L'unico modo per farlo è con il supporto legale. Ma stanno aggirando il Congresso e violando diverse disposizioni di legge.

E qual è la situazione dell'AIDS?

Si è registrato un aumento delle infezioni tra i giovani nei grandi centri urbani. Né si menziona che la sifilide congenita e la sifilide gestazionale rimangono una piaga inaccettabile, con oltre 9.000 casi previsti nel 2024. Non si è registrato un calo significativo in questo senso, e queste due cifre sono ancora preliminari. Non si menziona, ad esempio, che nel 2024 quasi 2.000 donne sono morte di cancro cervicale, prevenibile ed evitabile con il vaccino contro il papillomavirus umano; ma che la copertura vaccinale è inferiore al 60%, quando dovrebbe essere almeno del 90%, secondo la raccomandazione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità. E ancor meno si menziona che il Ministero della Salute o l'Istituto Superiore di Sanità non dispongono di registri vaccinali aggiornati per morbillo, rosolia, pertosse ed epatite B, indicatori molto importanti della situazione sanitaria pubblica del Paese. Nel caso della pertosse, ad esempio, i casi sono aumentati notevolmente nel Paese nell'ultimo anno.

Questo ritardo nei dati può essere attribuito a questo governo?

Bene, quei dati erano aggiornati; erano inclusi nel piano vaccinale del Paese, un programma molto vecchio che aveva e continua ad avere registri permanenti che devono essere aggiornati, perché sono indicatori principali a livello mondiale nel campo della vaccinazione.

Vorrei che lei, dottor Augusto, ci aiutasse con la sua chiarezza a elencare i rischi impliciti in questa riforma sanitaria che il governo ha iniziato ad attuare tramite decreto.

Non solo il gruppo degli ex ministri della Salute, ma anche vari stakeholder e agenti del sistema sanitario, in generale, evidenziano 10 o 11 punti di preoccupazione. Il primo è che questo decreto, il 0885, non risolve la crisi che sta attraversando oggi il sistema sanitario; non risponde alle richieste della Corte Costituzionale in merito a un adeguato finanziamento del sistema sanitario; non tiene conto delle richieste della Corte dei Conti; e non convalida le modifiche che dovrebbero essere apportate al calcolo e alla metodologia dell'Unità di Pagamento Pro Capite per ottenere un finanziamento più adeguato.

Quindi l'accesso all'assistenza sanitaria continuerà a diventare più complicato, così come la disponibilità dei medicinali?

Corretto. Ci sono diversi aspetti in questo. Ad esempio, modifica il modello del sistema sanitario senza un adeguato supporto legale. L'unico modo per farlo è con un supporto legale. Ma aggirano il Congresso e violano diverse disposizioni di legge, come la Legge 100, la Legge 1122, la Legge 1438 e la stessa Legge statutaria: vedremo cosa dirà il Consiglio di Stato.

Non elimina espressamente l'EPS...

Ma diluisce le loro funzioni di gestori del rischio completi e di unici responsabili dell'assicurazione, come nel caso del modello attuale, e trasferisce queste funzioni chiave a enti territoriali, segreterie sanitarie, reti sanitarie territoriali complete e CAP. In altre parole, mina il modello assicurativo, che ha garantito copertura universale, protezione finanziaria e assistenza completa per tre decenni.

La brusca transizione, con il decreto che entra in vigore ma senza chiarezza sulle regole precise del gioco e sulla sua attuazione, genererà molta confusione e i pazienti ne saranno colpiti.

Smantellare il sistema, che potrebbe essere migliorato, ma ha funzionato...

Assolutamente. E il concetto di un'unica persona responsabile del paziente si perde. Pertanto, ci sono più attori che condividono le funzioni che in precedenza erano proprie degli EPS: ci sono gli enti territoriali, le reti, i comitati che creano, i fornitori. Gli EPS si ritrovano con funzioni ausiliarie e team comunitari. Utenti, cittadini e pazienti si troveranno ad affrontare una maggiore mancanza di coordinamento e maggiori barriere di accesso. I pazienti non sapranno a chi rivolgersi o chi è responsabile della loro assistenza. Perché i cittadini dovranno rimanere affiliati agli EPS ed essere registrati come cittadini in un programma di assicurazione sanitaria obbligatoria (Caps). Ma chi è responsabile della storia clinica del paziente? I programmi di assicurazione sanitaria? Gli EPS? Il Ministero della Salute? L'indirizzo? Il paziente è distribuito tra diversi soggetti responsabili.

Sembra una transizione improvvisata...

Sì, perché per ora non ci sono regole né risorse. Il decreto entra in vigore immediatamente, ma la sua effettiva attuazione dipende da molteplici atti normativi futuri. Ciò crea ovviamente incertezza istituzionale, modifiche contrattuali e finanziarie che possono paralizzare o modificare significativamente l'operatività di fornitori e reti in attesa della definizione della regolamentazione.

Se oggi, dopo il decreto sanitario, un cittadino si ammala, qual è la prima cosa che dovrebbe fare? Andare in un Caps?

Non immediatamente, poiché gli EPS continuano a operare. Questo decreto non tiene conto di altri decreti. Pertanto, la brusca transizione, quando il decreto entrerà in vigore, ma senza regole del gioco e una chiara attuazione, genererà molta confusione e i pazienti ne saranno colpiti, poiché, inoltre, non hanno un percorso chiaro e operativo in questo decreto. Come avverrà questo rinvio? Ci sarà continuità assistenziale? Questa incertezza ovviamente mette a repentaglio la tempestività dell'assistenza ai pazienti.

In altre parole, hanno smantellato il nostro sistema sanitario per decreto, ma non sappiamo ancora come funzionerà il nuovo sistema...

Esatto. Stanno proponendo altri decreti e stanno facendo circolare bozze di emendamenti che stiamo analizzando, ma pur inviandoli in consultazione, non prendono in considerazione commenti o suggerimenti. Alla fine, accadrà quello che accadrà con il primo decreto, che hanno approvato così com'era. Nonostante diverse organizzazioni, tra cui noi, abbiano avanzato osservazioni. Ma nulla è stato preso in considerazione.

E come sarà questo, territorialmente parlando?

L'organizzazione delle reti e la leadership del modello saranno principalmente responsabilità delle segreterie sanitarie territoriali; tuttavia, ciò non rafforza le loro capacità, né finanziarie né tecniche.

Esatto. Un'altra preoccupazione è il crescente rischio di disuguaglianza territoriale, perché le capacità tecniche e finanziarie di molti territori non consentono loro di fare ciò che dovrebbero fare.

Insisto: la prevenzione è importante, ma per migliorare la qualità della vita, non per ridurre i costi del sistema sanitario.

Come si dice, daranno un sacco di soldi a sindaci e governatori, che tradizionalmente, soprattutto nei piccoli comuni, hanno una pessima gestione delle finanze pubbliche. E daranno loro responsabilità che chissà se saranno in grado di gestire, perché non sanno qual è il problema...

Questo punto è molto importante perché ci riporta al modo in cui venivano allocate le risorse statali prima della Legge 100 del 1993, quando ospedali e centri sanitari pubblici venivano assegnati in base ai bilanci storici. Se il direttore di un ospedale, di una clinica o di un centro sanitario aveva un bilancio in eccedenza, tagliava il bilancio dell'anno successivo perché presumibilmente ne aveva bisogno di meno. E per tutta questa questione del modello predittivo, dirotta le risorse destinate all'assistenza per malattie croniche e altre patologie verso la prevenzione, il che sarà inefficiente, secondo il modo in cui la presentano.

Un ulteriore divario potrebbe ampliarsi tra chi può permettersi un'assicurazione privata o farmaci prepagati e chi non può, condannato a rimanere legato a una compagnia assicurativa sanitaria che non si assumerà più la responsabilità del paziente. Nessuno si oppone all'incentivazione della medicina preventiva, ma questa dovrebbe coesistere con un'assistenza efficiente per il trattamento delle malattie in corso...

Ebbene, uno dei grandi successi della Legge 100, nel corso degli anni, è stata una trasformazione in tal senso. Prima del 1993, 57 pesos ogni 100 pesos venivano spesi per coprire il 17% della popolazione. 30 pesos ogni 100 pesos coprivano il 23% della popolazione con la previdenza sociale, principalmente persone che versavano contributi ma non coprivano l'intera famiglia. E i restanti 100 pesos, ovvero 13 pesos, rimanevano affinché il sistema pubblico, il sottosistema pubblico, potesse coprire il 60% della popolazione. Questo è stato trasformato con la Legge 100, portando a uno scenario in cui il 76% dei finanziamenti è spesa pubblica diretta o previdenza sociale: questa copre il 99% della popolazione affiliata al sistema generale. E la spesa privata è stata ridotta da 57 pesos a 24. Nel caso della spesa diretta, è scesa da 43 pesos a 15. Questa è la protezione finanziaria che il sistema sanitario ha ottenuto in questi 30 anni. Stanno mettendo a rischio tutto questo. E stiamo già iniziando a vedere un aumento nell'acquisto di servizi privati e un aumento significativo della spesa diretta tra la popolazione. Ci sono studi che iniziano a mostrare come l'assicurazione privata stia crescendo del 18%. Prevenzione e promozione sono sempre state portate avanti; certamente devono essere ulteriormente rafforzate, ma con chiarezza su cosa servono, ovvero il benessere della popolazione. Ma non per ridurre i costi di un sistema sanitario, tanto meno ora che la popolazione, un'importantissima conquista sociale colombiana, è invecchiata ai livelli odierni. E, naturalmente, le malattie croniche sono emerse con maggiore forza – cancro, cardiopatia coronarica, diabete, ipertensione, ecc. – perché fanno parte del naturale processo di invecchiamento e continueranno a costare caro al sistema sanitario. Insisto: la prevenzione è importante, ma per migliorare la qualità della vita, non per ridurre i costi di un sistema sanitario.

Secondo il presidente Petro, è una bugia affermare che la Colombia abbia, o almeno abbia avuto, uno dei migliori sistemi sanitari del continente...

Non esiste un sistema sanitario perfetto al mondo. I problemi evolvono perché le condizioni sociali delle popolazioni cambiano. Il sistema colombiano (non ci piace che lo diciamo, ma è una realtà) è da tempo riconosciuto a livello internazionale per aver raggiunto la copertura universale in così poco tempo, per la sua equità e solidarietà e per la sua gestione efficiente delle risorse rispetto ad altri Paesi. Nel sistema sanitario colombiano, offriamo e forniamo un piano di prestazioni equivalente a quello della maggior parte dei Paesi europei: lì, la spesa media annua pro capite è di 4.000 dollari, e noi arriviamo a malapena a 1.000 dollari, ma offriamo un piano di prestazioni molto simile, competitivo con il loro. Quindi, nessun sistema sanitario è perfetto, ma quello colombiano è stato riconosciuto non solo nei Paesi latinoamericani. Persino i messicani mi hanno detto: com'è possibile che vogliate porre fine a quello che vogliamo fare in Messico? Me l'hanno detto diversi anni fa, e me lo hanno ripetuto di recente, visto tutto quello che sta succedendo. Quindi, sì, è assurdo, ed è una questione ideologica, purtroppo. Vediamo se possiamo ridurre al minimo i danni causati al sistema sanitario.